De plaats van acetylsalicylzuur bij de primaire preventie van hart- en vaatziekten is beschreven in een zeer recent verschenen artikel, geschreven door van Gilst en anderen6. ´Acetylsalicylzuur vermindert de kans op een niet-fataal infarct met 30 tot 40%. Daar staat een klein maar significant risico van 1% per jaar op ernstige bloedingen (tractus digestivus en wellicht hersenbloeding) tegenover. Bij de secundaire preventie is de kans op recidief ischemie zo hoog, dat het risico van acetylsalicylzuur in het niet valt bij het gunstige effect. Bij hoog risico individuen (geslacht, leeftijd, roken, belaste familie, hypercholesterolemie, diabetes of hypertensie) overtreft het beschermende effect de kans op bloeding, bij laag risico individuen niet. Bij individuen met een laag risico geldt dat niet. Als men hoog risico individuen wil beschermen zijn de kosten van acetylsalicylzuur te verwaarlozen in vergelijking met andere, beter geaccepteerde preventieve maatregelen zoals het geven van statines.

2. D.W. de Lange et al. NTVG 2004 24 juli;148(30) 1481-1485

Grote trials hebben laten zien dat primaire preventie met acetylsalicylzuur zinvol is bij alle patiënten met een jaarlijks risico op een cardiovasculaire gebeurtenis groter dam 1,5%. Bij deze patiënten wegen de voordelen op tegen de kans op bloedingscomplicaties.

Bijna alle patiënten met diabetes mellitus hebben een hoog risico op cardiovasculaire ziekte. De meeste diabetici hebben bovendien additionele cardiovasculaire risicofactoren, waardoor zij extra in aanmerking komen voor preventieve behandeling met acetylsalicylzuur.

Slechts weinig prospectieve klinische trials hebben bevestigd dat behandeling met acetylsalicylzuur bij patiënten met diabetes mellitus het risico op cardiovasculaire ziekte en hartinfarct reduceert. Specifieke trials met diabetici zijn niet gedaan: het bewijs is circumstantial, maar wel zo sterk dat de American Diabetic Association iedere diabeet boven de dertig één aspirientje per dag aanbeveelt.

Bij alle diabetespatiënten kan men behandeling met acetylsalicylzuur overwegen, vooral omdat hun overlevingskans na een cardiovasculaire gebeurtenis is verminderd, met name na een hartinfarct.

3. Health study reseearch group Steering Committee of the physicians, NEJM 1989;321:129-135

Grote studie naar de primaire preventie van acetylsalicylzuur, 325 mg om de dag bij 22.000 gezonde Amerikaanse artsen. Het risico op een hartinfarct was 44% verlaagd in de groep die dagelijks een aspirientje kreeg.

4. S. Juul-Möller et al., Lancet 1992 ; 340 :1421-1425

Deze trial, bekend als de SAPAT studie bewees dat een laag gedoseerd aspirientje, 75 mg per dag, bij patiënten met een stabiele angina pectoris een reductie van 34% geeft inzake de kans op een hartaanval en plotse dood.

Meer dan 15 jaar na deze studie blijkt de praktijk toch wat weerbarstiger dan gedacht. Een recente analyse laat zien dat 30-40% van de patiënten met AP geen aspirientje krijgt.

Hiermee treedt een onderbehandeling op, die zeker een weerslag zal hebben op de kosten van de gezondheidszorg.

5. The Dutch TIA trial study group. NEJM 1991; 325:1261-1266

De vergelijking van twee doseringen Ascal bij patiënten met een doorgemaakt cerebro-vasculair accident bewijst dat een lage dosering 38 mg in effectiviteit niet verschillend is van een hoge dosering 350 mg. Echter het aantal bijwerkingen vooral op kleine bloedingen en gastrolintestinale klachten was significant kleiner bij gebruik van de lage dosering.

Gebaseerd op deze studie is de registratie van de neurologische indicatie van Ascal.

Het blijft opvallend dat de precieze dosering van een zo veelvuldig voorgeschreven geneesmiddel, nog steeds niet eenduidig vaststaat.

De dosis staat dus nog steeds niet echt vast. Er blijven een aantal vragen:
- Moet je meer geven direct na een TIA of een MI en hoelang?
- Moeten diabeten meer hebben, we weten immers dat hun plaatjes een hogere activatiegraad hebben?
- Moeten we 80% remming hebben of 95% om risicoreductie van HVZ te bereiken?
Er zijn wel gedeeltelijke antwoorden, niet definitief.

Het kan aannemelijk gemaakt worden dat bij verschillende patiënten (bv DM type II) en verschillende situaties (bv acuut MI) de dosering anders zou kunnen zijn. Bij gebruik van 38 mg verdient het de voorkeur om een oplaaddosis te geven van 200 mg voor twee dagen.

6. J.S.Y. Yudkin. BMJ 1993;306:1313-18

Yudkin vergelijkt dmv meta-analyses de relatieve waardes van verschillende interventies op de kans op mortaliteit en maakt een aparte analyse voor diabetici en non-diabetici (allen mannen). Onderzochte interventies waren: antihypertensieve behandeling, cholesterolverlaging, ASA (AcetylSalicylzuur) en stoppen met roken. De grootste risicoreductie bij niet-diabetici werd gezien door stoppen met roken, op de voet gevolgd door ASA (afname van 2.64 gevallen van cardiovasculair overlijden per 1000 patiënten – t.o.v. een standaard risico van 14.4). Cholesterolverlaging en anti-hypertensieve behandeling volgden op grote afstand (0.82 resp. 0.58). Het verschil was bij diabetici zelfs nog aanmerkelijk groter (9.7 t.o.v. 2.59 resp. 3.03).

% mortaliteitsreductie	Non-diabetici	diabetici
Bloeddrukverlaging	4.0	5.6
Cholesterolverlaging	5.7	4.8
ASA	18.3	17.9
Stoppen met roken	19.0	14.5

Wellicht wordt het nog duidelijker wanneer we vermelden dat de eerste getallen absolute risico reducties zijn: Het scheelt een x aantal doden.

In de tabel wordt dit omgezet in een % mortaliteitsreductie. Het effect is hetzelfde, maar lijkt groter. Als de kosten per voorkomen sterfgeval nu ook zouden worden meegenomen, is het effect weer groter, te weten 0.05 per aspirientje per dag versus 1.50 per statine of nieuwe tensiepil per dag.

7. The ESPRIT Study Group. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomized controlled trial. Lancet 2006 ; 367 : 1665-73

BACKGROUND: Results of trials of aspirin and dipyridamole combined versus aspirin alone for the secondary prevention of vascular events after ischaemic stroke of presumed arterial origin are inconsistent. Our aim was to resolve this uncertainty. METHODS: We did a randomised controlled trial in which we assigned patients to aspirin (30-325 mg daily) with (n=1363) or without (n=1376) dipyridamole (200 mg twice daily) within 6 months of a transient ischaemic attack or minor stroke of presumed arterial origin. Our primary outcome event was the composite of death from all vascular causes, non-fatal stroke, non-fatal myocardial infarction, or major bleeding complication, whichever happened first. Treatment was open, but auditing of outcome events was blinded. Primary analysis was by intention to treat. This study is registered as an International Standard Randomised Controlled Trial (number ISRCTN73824458) and with (NCT00161070). FINDINGS: Mean follow-up was 3.5 years (SD 2.0). Median aspirin dose was 75 mg in both treatment groups (range 30-325); extended-release dipyridamole was used by 83% (n=1131) of patients on the combination regimen. Primary outcome events arose in 173 (13%) patients on aspirin and dipyridamole and in 216 (16%) on aspirin alone (hazard ratio 0.80, 95% CI 0.66-0.98; absolute risk reduction 1.0% per year, 95% CI 0.1-1.8). Addition of the ESPRIT data to the meta-analysis of previous trials resulted in an overall risk ratio for the composite of vascular death, stroke, or myocardial infarction of 0.82 (95% CI 0.74-0.91). Patients on aspirin and dipyridamole discontinued trial medication more often than those on aspirin alone (470 vs 184), mainly because of headache.

INTERPRETATION: The ESPRIT results, combined with the results of previous trials, provide sufficient evidence to prefer the combination regimen of aspirin plus dipyridamole over aspirin alone as antithrombotic therapy after cerebral ischaemia of arterial origin.

8. Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for the Prevention of Atherothrombotic Events. NEJM Volume 354:1706-1717

Background Dual antiplatelet therapy with clopidogrel plus low-dose aspirin has not been studied in a broad population of patients at high risk for atherothrombotic events.

Methods We randomly assigned 15,603 patients with either clinically evident cardiovascular disease or multiple risk factors to receive clopidogrel (75 mg per day) plus low-dose aspirin (75 to 162 mg per day) or placebo plus low-dose aspirin and followed them for a median of 28 months. The primary efficacy end point was a composite of myocardial infarction, stroke, or death from cardiovascular causes.

Results The rate of the primary efficacy end point was 6.8 percent with clopidogrel plus aspirin and 7.3 percent with placebo plus aspirin (relative risk, 0.93; 95 percent confidence interval, 0.83 to 1.05; P=0.22). The respective rate of the principal secondary efficacy end point, which included hospitalizations for ischemic events, was 16.7 percent and 17.9 percent (relative risk, 0.92; 95 percent confidence interval, 0.86 to 0.995; P=0.04), and the rate of severe bleeding was 1.7 percent and 1.3 percent (relative risk, 1.25; 95 percent confidence interval, 0.97 to 1.61 percent; P=0.09). The rate of the primary end point among patients with multiple risk factors was 6.6 percent with clopidogrel and 5.5 percent with placebo (relative risk, 1.2; 95 percent confidence interval, 0.91 to 1.59; P=0.20) and the rate of death from cardiovascular causes also was higher with clopidogrel (3.9 percent vs. 2.2 percent, P=0.01). In the subgroup with clinically evident atherothrombosis, the rate was 6.9 percent with clopidogrel and 7.9 percent with placebo (relative risk, 0.88; 95 percent confidence interval, 0.77 to 0.998; P=0.046).

Conclusions In this trial, there was a suggestion of benefit with clopidogrel treatment in patients with symptomatic atherothrombosis and a suggestion of harm in patients with multiple risk factors. Overall, clopidogrel plus aspirin was not significantly more effective than aspirin alone in reducing the rate of myocardial infarction, stroke, or death from cardiovascular causes. (ClinicalTrials.gov number, NCT00050817 [ClinicalTrials.gov] .)

» Terug naar de informatie voor (huis)artsen

(advertenties)

	Print deze pagina
	Favorieten

(advertenties)